Am 5. August 2013 wurde ein Patient in der Notaufnahme in Svendborg mit Bauchschmerzen aufgenommen. Der Patient wurde „grün“ triagiert, was abwartende Behandlung bedeutet. In dieser Nacht war die Notaufnahme überfüllt, alle hatten alle Hände voll zu tun. Der Patient wurde von der jungen Ärztin aufgenommen, die gerade ihre Facharztausbildung zur Allgemeinmedizinerin angefangen hatte. Als sie den Patienten aufnahm, gab sie ihre mündlichen Anordnungen an das Pflegepersonal: unter anderem, dass der Patient Diabetes habe und somit ein Diabetesregime eingehalten werden solle. Gleichzeitig sollte der Patient für eine mögliche Operation am nächsten Tag nüchtern bleiben. Der Patient verstarb, aber was genau geschah, kann niemand so richtig nachvollziehen.
Fakt ist, dass das Pflegepersonal offensichtlich nicht gehört hat, dass der Patient Diabetiker ist. Fakt ist auch, dass die Kollegin versäumte, im Aufnahmebericht zu erwähnen, dass der Patient Diabetiker war und außerdem das Diabetesregime einzuhalten ist – dafür wurde sie jetzt verurteilt. Fakt ist aber auch, dass sowieso niemand – auch nicht der zuständige Oberarzt – die Akte in dieser Nacht gelesen hat. Dafür war einfach keine Zeit.
Assistenzärztin ist Sündenbock
Nur die junge Assistenzärztin wird verurteilt, obwohl andere nicht die Akte gelesen haben, in der sie versäumte, die Blutzuckermessung und das Diabetesregime zu dokumentieren bzw. anzuordnen. Sie wird auch oder vor allem dafür verurteilt, dass sie nicht kontrolliert hat, ob das Pflegepersonal ihre Anordnungen korrekt ausgeführt hat. Die Richter waren der Ansicht, sie hätte das überprüfen und doppelt checken müssen, das wäre als Standard anzunehmen.
In einer Nacht, in der das Pflegepersonal nicht einmal Zeit hatte, die Akte zu lesen, soll also die jüngste im Team alle anderen kontrollieren und deren Arbeit überprüfen?
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Der Patient verstarb etwa drei Wochen später, vermutlich an einem hypoglykämischen Hirnschaden. Niemand weiß, ob das Pflegepersonal dem Patienten Insulin verabreicht hat, ohne Blutzucker zu messen, oder ob der Patient sein Insulin selbst administrierte. Allerdings wurde das Medikament im Medizinmodul des elektronischen Journals nicht als gegeben markiert. Der Patient wurde im Laufe der Nacht mehrfach mit „wach und zu allen Qualitäten orientiert“ beurteilt. Wie es also dazu kam, dass er am Morgen so hypoglykämisch war, dass er dadurch einen Hirnschaden erlitt und verstarb, kann niemand mehr rekonstruieren.
Ärzteschaft sieht Fehlerkultur gefährdet
Die Richter haben herausgearbeitet, dass es keinen Unterschied gemacht hätte, wenn die Assistenzärztin die Anordnung in die Akte geschrieben hätte, verurteilt sie aber trotzdem für dieses Dokumentations-Versäumnis.
Die dänischen Ärzte protestieren nun. Einerseits gegen das harte Urteil, andererseits gegen die stressigen Bedingungen in den Notaufnahmen und dagegen, dass sie von der Krankenhausleitung keinerlei Unterstützung erhalten haben, obwohl sie mehrfach auf die schlechten Bedingungen hingewiesen haben.
Viele Ärzte erzürnt, dass so ein Fehler überhaupt vor Gericht verhandelt wird. Denn in einem System, in dem ein hoher Druck herrscht, viel Arbeit anfällt und kaum Zeit für den Toilettengang bleibt, würden nun einmal solche Fehler passieren.
Die Dänen sind bisher sehr offen mit Fehlern umgegangen und haben z.B. ein Fehlermeldesystem, in dem man Fehler an die Dänische Behörde für Patientensicherheit senden kann. Hierdurch können andere aus den Fehlern einzelner lernen und das System kann optimiert werden. Genau diese Behörde für Patientensicherheit hat nun die Ärztin angezeigt – nicht etwa die Angehörigen des Patienten oder die Polizei, die bei unerwarteten Todesfällen in Dänemark genau wie in Deutschland hinzugezogen wird. Das dänische Amt für Patientensicherheit sah im Verhalten der Ärztin eine grobe Pflichtverletzung und meldete dies deshalb an die Staatsanwaltschaft.
Die dänische Ärzteschaft sieht nun ihre Fehlerkultur gefährdet. Wenn jeder Mitarbeiter im Gesundheitswesen Angst haben muß, dass die Übermittlung seiner Fehler an die Patientensicherheit ein juristisches Nachspiel hat, wird in Zukunft niemand mehr Fehler melden und somit wird es schwieriger, das System sicherer zu machen.
Richtungsweisende Entscheidung
Mit dem Hashtag #DetKuHaveVæretMig (#Dashätteichseinkönnen) zeigen die Ärzte ihre Solidarität mit der verurteilten Kollegin.
Mittlerweile haben fast 5.000 Ärzte in Dänemark diesen Hashtag benutzt: Ganze Abteilungen von verschiedenen Krankenhäusern, ja sogar ganze Fachvereinigungen – wie der Dachverband der dänischen Allgemeinmediziner – solidarisieren sich mit der Kollegin und protestieren mit dem Hashtag. Nun schließen sich auch die Kollegen aus der Pflege dem Protest an, denn hätte die Kollegin die Anordnung niedergeschrieben, wäre sicher das Pflegepersonal zur Schlachtbank geführt worden.
Am 13. Dezember 2017 gab es vor dem Folketinget (dem dänischen Parlament) eine Demonstration mit Übergabe der Unterschriften und der Bitte um einen Dialog an die Gesundheitsministerin Ellen Trane Nørby.
Meine Kollegin wurde am Landesgericht verurteilt; normalerweise wird ein solches Urteil nicht am hohen Gericht verhandelt. Durch die massiven Proteste in Dänemark wurde der Fall jetzt aber doch am hohen Gericht zugelassen. Es bleibt abzuwarten, was dieses Gericht entscheiden wird. Die Entscheidung wird auf jeden Fall zukunftsweisend für das dänische Gesundheitssystem sein.
Dieser dänische Aktionismus hat mir Hoffnung gemacht, dass man die Arbeitsbedingungen für die Ärzteschaft und das Pflegepersonal auch bei uns in Deutschland verbessern kann. Dank meiner dänischen Kollegen weiß ich nun: Wir können viel bewegen, wenn wir zusammen stehen!
